Dens invaginatus как порок развития зуба. Пример диагностической картины на основе клинического случая, лечение.
Dens invaginatus as is a malformation of the tooth. An example of a diagnostic pattern on the basis of a clinical case. Treatment.
Dens invaginatus (dens in dente) часто встречающийся порок развития твердых тканей зуба у боковых резцов верхней челюсти. Эта аномалия зачастую остается не выявленной врачом при осмотрах и не верно диагностируется при лечении. На сновании клинического случая хронического периодонтита 1.2 зуба, причиной которого явился указанный порок в сочетании с неверной ранней диагностикой, разобрана проблематика явления применительно к верхним вторым резцам.
Рекомендована рентгенологическая диагностика всех латеральных верхних резцов, с визуально обнаруженной слепой ямкой. Так же рассматривается применение материала Biodentine как альтернатива эндодонтическому лечению в случае не обширного поражения dens invaginatus.
Abstract.
Dens invaginatus (dens in dente) is a frequent malformation of the hard tissues of the tooth the maxilar permanent lateral incisors. This anomaly is often not identified by the dentist during examinations and are not correctly diagnosed in the treatment. On the basis of a clinical case of chronic periodontitis of the tooth 1.2, which was specified malformation in combination with the wrong early diagnosis, developed perspective of the phenomenon in relation to the upper second incisors. Recommended x-ray diagnostics of all lateral upper incisors, visually discovered a blind fissure. Also discusses the use of the material Biodentine as an alternative to endodontic treatment in the case of extensive destruction of dens invaginatus malformation.
Ключевые слова: Dens invaginatus, dens in dente, зуб в зубе, апикальный периодонтит, ошибки диагностики, латеральный резец, пороки развития, Biodentine.
Key words: Dens invaginatus, dens in dente, tooth to tooth, apical periodontitis, diagnostics error, lateral incisor, malformations, Biodentine.
Автор: Афанютин Андрей Петрович, врач-стоматолог, частная практика.
Author: Afaniutin Andrei Petrovich, dentist, private practice.
Диагностика и лечение больных с патологией dens invaginatus на данный момент имеет серьезные трудности в силу малого освещения в литературе и значительных различий в подходе у разных авторов. [1; 2]
Впервые эта патология была описана врачом по имени “Сократ” в 1856 году. В 1873 Мюхрейтер опубликовал статью о «аномальных полостях в зубах человека» в которой подробнее описал явление, так и не присвоив ему какого либо конкретного названия. [22] Огромное количество разных терминов было применено, из которых впервые Бeск в 1897 году использовал термин «dens in dente” который лучше всего описывал радиологические признаки, действительно выглядевшие зачастую как «зуб в зубе». [5; 12] Так же, из предложенной терминологии можно выделить «расширяющаяся сложная одонтома». Из всех терминов наиболее рациональным представляется «dens invaginatus» (ввернутый зуб), который полно отображает гистологическую картину происходящего — вворачивание внутрь пульпарной камеры, эмали и подлежащего дентина с образованием кармана с закрытым пространством. [12]
В российской литературе, в зависимости от источника, можно до сих пор равно встретить все три выше упомянутых термина. [1; 3]
В 1887 году Томес описал dens invaginatus в своём учебнике «Системы дентальной хирургии» следующим образом: «Эмаль, ввернутая в коронку может быть, и часто является хорошо развитой. Но в центре мы должны обнаружить вдавление с темной точкой в центре. Если разрезать зуб в продольной оси, то мы увидим, что чёрная точка в центре вдавления — есть устье канала, соединяющего слепо заканчивающуюся полость внутри ткани зуба с внешней средой. Если распил прошел удачно, то можно наблюдать эмаль, переходящую с коронки, и выстилающую полость монолитно.» [24].
В 90х годах прошлого века интерес к аномалии «ввернутого зуба» снова возрос. [11]
За сто лет изучения вопроса было предложено несколько теорий, в попытке объяснить причины возникновения. (Euler 1939, Atkinson 1943; Kronfeld 1934; Bruszt 1950; Gustafson & Sundberg 1950; Oehlers 1957) [11]
Этиология.
1. Инвагинация является результатом быстрого и агрессивного роста эмалевого эпителия. Из за недостатка места ему приходится ввернуться внутрь ткани зачатка. Раштон и соавторы считали это доброкачественной опухолью фолликула. [20]
2. Густавсон и Сантберг рассматривали травму зачатка — как причину развития инвагинации. Но не смогли объяснить, почему наиболее распространена патология именно на вторых резцах верхней челюсти. [8]
3. Оказама и Кеттунен утверждали, что эктомезенхимальная сигнальная система, ответственная за формообразование зачатка, со стороны зубного сосочка может повлиять на рост внутренних слоёв эмалевого эпителия. [14; 18]
4. Эхлерс считал, что причиной образования инвагинации или коронорадикулярного желобка является искажение формы зачатка под длавлением. [16]
5. «Близнецовая теория» - гласящая о слиянии в эмбриогенезе зачатка зуба с зачатком сверхкомплектного зуба. Можно считать истинной терией «зуба в зубе». [6]
6. Большинство авторов склоняются к тому, что инвагинация есть результат слишком глубокого развития слепого отверстия верхнего резца. В некоторых случаях на столько глубокого, что может формироваться второе апикальное отверстие. [ 3; 4;10; 11; 15; 21-23]
В той или иной интерпретации каждую из этих теорий можно встретить в зарубежной литературе.
Данная патология одна из наиболее распространенных мальформаций зубов и встречается по разным данным от 0.4% до 10% случаев. [10; 21]. с 1957 года до настоящего времени для разделения по объёму поражения использую классификацию Эхлерса (Oehlers 1957). [11]
1. Тип I. Небольшая инвагинация эмали, не выходящая за пределы коронки или эмалево-цементной границы.
2. Тип II. Выстланый эмалью слепой мешок, в пределах корня. Может иметь, а может не иметь сообщения с пульпой зуба.
3. Тип IIIA. Инвагинация проходит сквозь корень и сообщается с пространством периодонтальной связки через отверстие или щель в корне. Обычно не имеет сообщения с пульпой, которая лежит сжатая вокруг инвагинации.
Dens invaginatus as is a malformation of the tooth. An example of a diagnostic pattern on the basis of a clinical case. Treatment.
Резюме.
Dens invaginatus (dens in dente) часто встречающийся порок развития твердых тканей зуба у боковых резцов верхней челюсти. Эта аномалия зачастую остается не выявленной врачом при осмотрах и не верно диагностируется при лечении. На сновании клинического случая хронического периодонтита 1.2 зуба, причиной которого явился указанный порок в сочетании с неверной ранней диагностикой, разобрана проблематика явления применительно к верхним вторым резцам.
Рекомендована рентгенологическая диагностика всех латеральных верхних резцов, с визуально обнаруженной слепой ямкой. Так же рассматривается применение материала Biodentine как альтернатива эндодонтическому лечению в случае не обширного поражения dens invaginatus.
Abstract.
Dens invaginatus (dens in dente) is a frequent malformation of the hard tissues of the tooth the maxilar permanent lateral incisors. This anomaly is often not identified by the dentist during examinations and are not correctly diagnosed in the treatment. On the basis of a clinical case of chronic periodontitis of the tooth 1.2, which was specified malformation in combination with the wrong early diagnosis, developed perspective of the phenomenon in relation to the upper second incisors. Recommended x-ray diagnostics of all lateral upper incisors, visually discovered a blind fissure. Also discusses the use of the material Biodentine as an alternative to endodontic treatment in the case of extensive destruction of dens invaginatus malformation.
Ключевые слова: Dens invaginatus, dens in dente, зуб в зубе, апикальный периодонтит, ошибки диагностики, латеральный резец, пороки развития, Biodentine.
Key words: Dens invaginatus, dens in dente, tooth to tooth, apical periodontitis, diagnostics error, lateral incisor, malformations, Biodentine.
Автор: Афанютин Андрей Петрович, врач-стоматолог, частная практика.
Author: Afaniutin Andrei Petrovich, dentist, private practice.
Введение.
Актуальность проблемы.
Диагностика и лечение больных с патологией dens invaginatus на данный момент имеет серьезные трудности в силу малого освещения в литературе и значительных различий в подходе у разных авторов. [1; 2]
Впервые эта патология была описана врачом по имени “Сократ” в 1856 году. В 1873 Мюхрейтер опубликовал статью о «аномальных полостях в зубах человека» в которой подробнее описал явление, так и не присвоив ему какого либо конкретного названия. [22] Огромное количество разных терминов было применено, из которых впервые Бeск в 1897 году использовал термин «dens in dente” который лучше всего описывал радиологические признаки, действительно выглядевшие зачастую как «зуб в зубе». [5; 12] Так же, из предложенной терминологии можно выделить «расширяющаяся сложная одонтома». Из всех терминов наиболее рациональным представляется «dens invaginatus» (ввернутый зуб), который полно отображает гистологическую картину происходящего — вворачивание внутрь пульпарной камеры, эмали и подлежащего дентина с образованием кармана с закрытым пространством. [12]
В российской литературе, в зависимости от источника, можно до сих пор равно встретить все три выше упомянутых термина. [1; 3]
В 1887 году Томес описал dens invaginatus в своём учебнике «Системы дентальной хирургии» следующим образом: «Эмаль, ввернутая в коронку может быть, и часто является хорошо развитой. Но в центре мы должны обнаружить вдавление с темной точкой в центре. Если разрезать зуб в продольной оси, то мы увидим, что чёрная точка в центре вдавления — есть устье канала, соединяющего слепо заканчивающуюся полость внутри ткани зуба с внешней средой. Если распил прошел удачно, то можно наблюдать эмаль, переходящую с коронки, и выстилающую полость монолитно.» [24].
В 90х годах прошлого века интерес к аномалии «ввернутого зуба» снова возрос. [11]
За сто лет изучения вопроса было предложено несколько теорий, в попытке объяснить причины возникновения. (Euler 1939, Atkinson 1943; Kronfeld 1934; Bruszt 1950; Gustafson & Sundberg 1950; Oehlers 1957) [11]
Этиология.
1. Инвагинация является результатом быстрого и агрессивного роста эмалевого эпителия. Из за недостатка места ему приходится ввернуться внутрь ткани зачатка. Раштон и соавторы считали это доброкачественной опухолью фолликула. [20]
2. Густавсон и Сантберг рассматривали травму зачатка — как причину развития инвагинации. Но не смогли объяснить, почему наиболее распространена патология именно на вторых резцах верхней челюсти. [8]
3. Оказама и Кеттунен утверждали, что эктомезенхимальная сигнальная система, ответственная за формообразование зачатка, со стороны зубного сосочка может повлиять на рост внутренних слоёв эмалевого эпителия. [14; 18]
4. Эхлерс считал, что причиной образования инвагинации или коронорадикулярного желобка является искажение формы зачатка под длавлением. [16]
5. «Близнецовая теория» - гласящая о слиянии в эмбриогенезе зачатка зуба с зачатком сверхкомплектного зуба. Можно считать истинной терией «зуба в зубе». [6]
6. Большинство авторов склоняются к тому, что инвагинация есть результат слишком глубокого развития слепого отверстия верхнего резца. В некоторых случаях на столько глубокого, что может формироваться второе апикальное отверстие. [ 3; 4;10; 11; 15; 21-23]
В той или иной интерпретации каждую из этих теорий можно встретить в зарубежной литературе.
Данная патология одна из наиболее распространенных мальформаций зубов и встречается по разным данным от 0.4% до 10% случаев. [10; 21]. с 1957 года до настоящего времени для разделения по объёму поражения использую классификацию Эхлерса (Oehlers 1957). [11]
1. Тип I. Небольшая инвагинация эмали, не выходящая за пределы коронки или эмалево-цементной границы.
2. Тип II. Выстланый эмалью слепой мешок, в пределах корня. Может иметь, а может не иметь сообщения с пульпой зуба.
3. Тип IIIA. Инвагинация проходит сквозь корень и сообщается с пространством периодонтальной связки через отверстие или щель в корне. Обычно не имеет сообщения с пульпой, которая лежит сжатая вокруг инвагинации.
4. Тип IIIB. Инвагинация проходит сквозь корень и открывается псевдоотверстием в периапикальной зоне. Может быть внутри выстлана как эмалью, так и частично цементом.[17] (Рис.1)
Клинический случай.
Пациент 34 лет обратился в клинику с жалобами на резкий дисколорит зуба 1.2. При сборе анамнеза, со слов пацинта, выяснено, что с периодичностью в год появляется небольшой дискомфорт при накусывании на зуб 1.2 на протяжении более 10 лет. Зуб был лечен по поводу кариеса более 16 лет назад. Врач-стоматолог диагностировал кариес слепой ямки второго верхнего резца слева и сделал реставрацию. На момент обращения жалоб на боли или дискомфорт не предъявлял.
В результате внутриротового рентгенологического обследования был обнаружен зуб 1.2 с асимптоматическим апикальным периодонтитом и поражением по типу dens invaginatus Тип I. (Рис.2)
Данная ситуация не беспокоит пациента.
На внутриротовом прицельном снимке
видна сочетанная патология — апикальный периодонтит, внутриканальная резорбция и инвагинация.Обнаруживается тень старого реставрационного материала в проекции коронки зуба, а так же достаточно широкий просвет апикальной части корневого канала, в сравнении с соседними здоровыми зубами, что косвенно указывает на прошедший некроз пульпы еще в подростковом возрасте. (Рис.3)
Под инфильтрационной анестезией с наложением изоляции раббердам, удалены остатки старого пломбировочного материала. Под контролем операционного микроскопа убраны ткани инвагинации и кариозный распад. (Рис. 4) Проведена механическая обработка корневого канала и медикаментозная обработка ирригацией раствора гипохлорита натрия 3%. Корневой канал заполнен препаратом гидроксида кальция на срок 21 день. Наложена временная повязка из стеклоиономерного цемента.
Во второе посещение препарат гидроокиси кальция из корневого канала убран промыванием раствором ЭДТА 17%. Корневой канал был обтурирован методикой вертикальной компакции разогретой гуттаперчи и применением внутриканального силера BioRoot RCS (septodont). На уровень устья канала наложена прокладка из стеклоиномерного цемента. Через двое суток в коронковую полость зуба введен материал для внутрикоронкового отбеливания Opalescence Endo (Ultradent Product Inc). Через 2е суток дисколорит зуба 1.2 был восстановлен. Область эндодонтического доступа восстановлена композитным материалом. (Рис.5)
Во второе посещение препарат гидроокиси кальция из корневого канала убран промыванием раствором ЭДТА 17%. Корневой канал был обтурирован методикой вертикальной компакции разогретой гуттаперчи и применением внутриканального силера BioRoot RCS (septodont). На уровень устья канала наложена прокладка из стеклоиномерного цемента. Через двое суток в коронковую полость зуба введен материал для внутрикоронкового отбеливания Opalescence Endo (Ultradent Product Inc). Через 2е суток дисколорит зуба 1.2 был восстановлен. Область эндодонтического доступа восстановлена композитным материалом. (Рис.5)
Обсуждение
Проблематику зубов с патологией dens invaginatus можно условно разделить на два направления.
1. Проблемы лечения.
2. Проблемы своевременной диагностики.
В изложенном клиническом примере явно видны ошибки предшествующей диагностики, и как следствие, не верное лечение. Полость инвагинации осталась инфицирована и через какое-то время инфицировала ткани с асимптоматическим воспалением последней, образованием внутриканальной резорбции, и дальнейшем некрозом пульпы с микробной контаминацией всей системы канала. Литературных данных о методиках и возможности визуальной дифференцировки в латеральном резце не глубокой слепой ямки и вероятной глубокой инвагинации бнаружить не удалось.
Действительно объективным методом исследования в этом случае может быть только рентгенологическое исследование.
В связи с большой статистической распространенностью данного порока развития (по данным Ховланд и соавторы — до 10% в разных популяциях.)[10] При наличии инвагинации в одном из боковых резцов — вероятность аналогичного поражения в контрлатеральном резце очень высока — 43% [9]), имеет смысл рекомендовать при наличии слепых ямок в резцах проводить рентгенологическое исследование резцов о обеих сторон.
Проблематика лечения зубов нарастает от степени выраженности патологии и ее типа. Ряд авторов предлагают различные методы в зависимости от глубины инвагинации [2-4; 13]. При своевременно выявленом 1м типе и возможности полного раскрытия слепого отверстия — консервативное терапевтическое лечение с реставрацией участка. [4]. При 2м типе по Эхлерсу рекомендовано эндодонтическое лечение, и как отмечается в литературе — осложненное ирригулярной формой канала и как следствие — не всегда успешное. [3; 13; 21]
Современные разработки в области биосовместимых материалов на примере материала Biodentine (Septodont) позволяют успешно восстанавливать дентин зуба и обладают беспрецедентной биосовместимостью при контакте с тканями пульпы. [7]. В значительнеом числе современных исследований подтверждены свойства материала при прямом покрытии заведомо здоровой пульпы, а так же при витальной ампутации коронковой пульпы. [19].
Автором рекомендуется в случаях обнаружения инвагинаций эмали в витальных резцах, не пересекающих по глубине вдавления верхнюю треть корня, и не возможности их очистки и консервации реставрационными материалами, применять методику удаления измененных твердых тканей с последующим прямым покрытим оставшейся витальной пульпы материалом Biodentine. По ряду исследований, при прямом покрытии заведомо здоровых тканей пульпы указанным материалом, отсутствие осложнений и сохранение витальности в отдаленные сроки наблюдалось более чем в 90% случаев. [15].
Выводы.
На основании обзора литературы касательно описанного в статье порока развития и анализа клинического случая автор рекомендует проводить рентгенологическое исследование всех верхних латеральных резцов, в которых при визуальном осмотре была обнаружена «слепая ямка» эмали.
Предлагается применять метод прямого покрытия оставшейся витальной пульпы материалом Biodentine осле удаления ирргулярных тканей зуба при превентивном лечении инвагинаций I и II типа по Эхлерсу, как альтернатива эндодонтическому лечению.
